При гомозиготной талассемии, описанной в 1925 г., клинические проявления болезни отмечаются к концу первого или реже второго года жизни ребенка. В течение первых месяцев жизни состояние ребенка вполне удовлетворительное, обнаруживается умеренная анемия, но далеко не всегда можно решить вопрос, унаследовал ли ребенок болезнь от одного или обоих родителей.
Для гомозиготной bталассемии (thalassaemia major) характерны значительное увеличение размеров селезенки, желтушность и сероватый оттенок кожи и слизистых оболочек, выраженная бледность. Резкая гиперплазия кроветворного костного мозга приводит к нарушениям скелета: почти четырехугольный череп, уплощенная переносица, выступающие скулы, сужение глазных щелей. Рентгенологически обнаруживается утолщение губчатого слоя костей свода черепа, поперечная исчерченность на наружной пластинке лобной и теменной кости. Дети физически развиваются плохо, у них снижена сопротивляемость к различным инфекциям.
Содержание гемоглобина снижается до 30—50 г/л (3—5 г%). Обнаруживается выраженная гипохромия эритроцитов. Цветовой показатель 0,5 и ниже. Содержание ретикулоцитов повышено, однако степень раздражения красного ростка намного выше обычно соответствующей этому раздражению степени ретикулоцитоза (неэффективный эритропоэз). Так, нередко при соотношении лейко/эритро 0,1—0,2/1,0 содержание ретикулоцитов повышается до 2,5—4%. Содержание железа сыворотки чаще всего повышено, но может быть в пределах верхней границы нормы. В костном мозге содержание сидеробластов увеличено. Морфологически эритроциты гипохромные, резко выражен анизоцитоз, часто выявляется значительная мишеневидность эритроцитов (рис. 7), базофильная пунктация. Осмотическая резистентность эритроцитов обычно повышена.
Для гомозиготной bталассемии характерно повышение уровня билирубина за счет непрямого. С помощью 51Сг выявляется укорочение продолжительности жизни эритроцитов. Десфераловый тест позволяет обнаружить повышение содержания железа в запасах. Избыточное отложение железа приводит к развитию цирроза печени, сахарного диабета, недоразвитию вторичных половых признаков, кардиосклерозу.
По содержанию гемоглобина А у больного гомозиготной бетаталассемией выделяют b0 и b+талассемию. В случаях b0талассемии гемоглобин А вообще не образуется, тогда как при b+талассемии имеет место лишь резкое снижение синтеза bцепи.
Выделяют три степени тяжести гомозиготной талассемии: тяжелую, при которой больные погибают в течение первого года жизни; средней тяжести, при которой дети доживают до 5—8 лет; более мягкую форму, при которой больные доживают до взрослого состояния.
Рис. 7. Мишеневидные эритроциты.
Диагноз.гомозиготной bталассемии не вызывает трудностей. Внешний вид больных, выраженная гипохромная анемия с высоким содержанием железа, значительно увеличенной селезенкой, выраженная мишеневидность эритроцитов дают основание заподозрить у больного гомозиготную талассемию.
Диагноз может быть легко подтвержден исследованием содержания фетального гемоглобина в эритроцитах. При гомозиготной талассемии в большинстве случаев содержание фетального гемоглобина увеличивается до 20—90%, содержание гемоглобина А2 чаще увеличено, однако при сочетании бетаталассемии с дельтаталассемией имеет место нарушение синтеза не только bцепи, но и dцепи, входящей в состав гемоглобина A2, в результате чего содержание гемоглобина A2 может быть нормальным или даже резко пониженным.
Содержание ретикулоцитов при гетерозиготной талассемии обычно повышается до 2—5%, обнаруживается значительное раздражение красного ростка костного мозга, намного превышающее то, которое следовало бы ожидать при данном уровне ретикулоцитов. Нередко встречаются эритрокариоциты в периферической крови. Уменьшено количество зрелых эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин. Содержание гранул железа в костном мозге увеличено или реже нормальное, но сравнительно редко удается обнаружить сидеробласты с гранулами железа, кольцом окружающими ядро.
Содержание железа сыворотки у больных гетерозиготной талассемией нормальное или реже повышенное. Запасы железа, определенные по десфераловому тесту, оказываются повышенными. Так, по данным Н. А. Дидковского, после введения 500 мг десферала у больных гетерозиготной bталассемией с мочой выделялось в среднем 1,77±0,45 мг железа в сутки (при норме 0,7—1,3 мг). Запасы железа нередко оказываются повышенными при определении с помощью исследования количества ферритина сыворотки [Siimes et al., 1974].
Характерным признаком гетерозиготной bталассемии является повышение осмотической резистентности. Следует лишь отметить, что это повышение иногда удается выявить лишь при использовании количественного метода. В большинстве случаев гетерозиготной талассемии в концентрации 0,3% хлорида натрия гемолизируется лишь 80—85% эритроцитов (в норме 97—100%). Нередко 100% гемолиз при талассемии наступает лишь в дистиллированной воде. Иногда используют метод определения осмотической резистентности в низких концентрациях поваренной соли в качестве отборочного теста при популяционном исследовании. Следует лишь помнить о неспецифичности этого теста: его положительный результат встречается и при других гипохромных анемиях. Почти у 3/4 больных гетерозиготной bталассемией обнаруживается повышение уровня непрямого билирубина. Чаще это повышение бывает незначительным —23,9—30,8 мкмоль/л (1.4—1,8 мг%).
Диагноз гетерозиготной bталассемии в типичных случаях не представляет большой трудности. Если у больного обнаруживается умеренная гипохромная анемия с нормальным или высоким уровнем сывороточного железа, исследованного не на фоне приема препаратов железа, при увеличении селезенки, небольшой гипербилирубинемии, выраженной гипохромии с небольшой мишеневидностью эритроцитов, с базофильной пунктацией эритроцитов, следует в первую очередь подумать о гетерозиготной bталассемии. Диагноз может быть подтвержден обнаружением повышенного количества гемоглобина А2 и реже гемоглобина F.
Для количественного определения гемоглобина А2 используется метод электрофореза на ацетатцеллюлозе (рис. 9). Содержание гемоглобина А2 при гетерозиготной bталассемии увеличивается до 4,2—8,9% (от общего количества гемоглобина). Примерно у половины больных обнаруживается увеличение содержания фетального гемоглобина до 2,5—7%.
Важным диагностическим признаком является наличие подобного заболевания у коголибо из членов семьи.
