— группа заболеваний, при которых имеет место наследственное нарушение синтеза одной из цепей глобина. В результате этого у больных наблюдается выраженная или незначительная гипохромная анемия, сопровождающаяся нормальным или повышенным содержанием железа сыворотки.
Впервые талассемия была описана в 1925 г. американскими педиатрами Cooley и Lee. Они наблюдали 5 детей из семей итальянцевэмигрантов. У детей обнаруживались признаки тяжелой гипохромной анемии, значительное увеличение размеров селезенки и печени, костные изменения, повышение осмотической резистентности эритроцитов. После опубликования сообщения Cooley и Lee появились работы итальянских авторов Rietti (1925), Greppi (1928), описавших сходную, но значительно более легкую форму болезни, при которой больные доживали до зрелого возраста и имели детей. В дальнейшем было опубликовано очень большое число сообщений как о болезни Кули, так и о болезни, описанной Rietti. В 1940 г. Wintrobe и соавт. показали, что у родителей ребенка, страдающего болезнью Кули, имелись признаки легкой формы болезни, описанной Rietti, а затем Greppi.
Термин «талассемия» (от греческих слов talassa — море и aima — кровь) был впервые предложен в 1936 г. Whipple и Bradford. Болезнь Кули стали называть большой талассемией (thalassaemia major).
В настоящее время не вызывает сомнений, что болезнь Кули — это гомозиготная талассемия, унаследованная от обоих родителей, тогда как синдром, описанный Rietti и Greppi, — это гетерозиготная талассемия, унаследованная от одного родителя.
Патогенез. Впервые мысль о том, что талассемия — это следствие нарушения синтеза глобина, была высказана в 1957 г. Jtano. В дальнейшем было показано, что талассемия — это не одна болезнь, а группа разных заболеваний, общим для которых является нарушение синтеза цепей глобина.
Одна из цепей глобина может либо синтезироваться в малом количестве, либо синтез цепи может полностью отсутствовать. В норме синтез цепей глобина полностью сбалансирован, свободных цепей глобина не бывает. Нарушенный синтез одной из цепей глобина приводит к нарушению баланса, и цепь, которая производится в большом количестве, выпадает в осадок, с чем связана большая часть клинических проявлений талассемии.
Нарушение синтеза bцепи глобина встречается наиболее часто. Талассемия, при которой нарушается синтез bцепи глобина, называется bталассемией; при aталассемии нарушается синтез aцепи. Были также описаны случаи gталассемии, при которой нарушен синтез gцепи; dталассемии, при которой нарушен синтез dцепи, и bdталассемии, при которой имеет место нарушение синтеза как b, так и dцепи глобина.
При bталассемии нет делеции структурного гена. Основной дефект заключается, по всей вероятности, в нарушении структуры мРНК. Было установлено, что количество мРНК при bталассемии не уменьшено; однако, по всей вероятности, имеется нарушение в структуре мРНК, отвечающей за синтез bцепи глобина. Очевидно, это нарушение касается участка, непосредственно не кодирующего синтез белка. В то же время при aталассемии в большинстве случаев, повидимому, речь идет о делеции структурных генов, отвечающих за синтез aцепи. aЦепь кодируется двумя парами генов (четырьмя аллелями). При различных формах aталассемии имеется делеция в различном количестве аллелей. Так, при гемоглобинопатии Н делеция касается трех из четырех аллелей.
В патогенезе клинических проявлений талассемий основное значение придается обнаружению избыточного количества цепи глобина. Так, при bталассемии в связи с нарушением синтеза bцепи оказывается большое количество свободных aцепей. В том случае, когда эти избыточные цепи не входят в состав фетального гемоглобина и гемоглобина А2, эти цепи нестабильны в растворе, они агрегируют и выпадают в осадок. При помощи электронного микроскопа избыточные ацепи обнаруживаются как в ядре, так и в цитоплазме эрйтрокариоцитов и ретикулоцитов [Polliack, Rachmilewitz, 1973].
Основные нарушения в ядре при талассемии наступают после начала синтеза глобина. Вероятно, избыточный синтез aцепи является главной причиной неэффективного эритропоэза при bталассемии. Эритрокариоциты гибнут в костном мозге, а это приводит к нарушению соотношения между резко раздраженным красным ростком костного мозга и небольшим повышением уровня ретикулоцитов. Гибель эритрокариоцитов костного мозга и в меньшей степени гибель ретикулоцитов и эритроцитов периферической крови в селезенке приводит при гомозиготной форме к выраженному малокровию. При этом в селезенке и печени обнаруживаются очаги красного кроветворения. Избыточное кроветворение приводит к деформациям костей, выраженная гипоксия — к нарушению развития ребенка.
Имеется параллелизм между степенью инемии и избытком цепи [Bank, 1977]. Работами Gabuzda с соавт. (1963), Braverman, Bank (1968) было установлено, что более высокий уровень фетального гемоглобина в клетках приводит к меньшей степени разрушения клеток в связи с тем, что в этих клетках избыточные ацепи находятся не в свободном состоянии, а связаны с gцепями в виде гемоглобина F. У некоторых больных гомозиготной талассемией нет тяжелых признаков болезни. Анемия у них не так резко выражена, они могут жить без постоянных гемотрансфузий. Болезнь клинически у них расценивается не как thalassemia major, а как thalassemia intermedia. По мнению Bank, у этих лиц имеется повышенная способность к разрушению избыточных цепей глобина, что приводит к меньшей степени разрушения эритрокариоцитов. В то же время были выявлены больные гетерозиготной bталассемией с более тяжелым клиническим течением. У этих больных обнаруживаются нередко включения выпавших в осадок избыточных aцепей. Предполагается, что тяжесть течения гетерозиготной талассемии у этих больных обусловлена недостаточной способностью клеток избавляться от избыточных aцепей.
При aталассемии в случае полного отсутствия синтеза aцепи и в связи с этим полного отсутствия гемоглобина А, А2 и F наступает водянка плода, связанная с тяжелой аноксией, и внутриутробная смерть. Избыток bцепей при aталассемии способен образовывать гемоглобин, состоящий из четырех bцепей, — гемоглобин Н. Клетки, содержащие гемоглобин Н, очень легко удаляются из циркуляции селезенкой. Анемия при гемоглобинопатии Н обусловлена как гемолизом периферических эритроцитов, так и недостаточным синтезом гемоглобина.
Геногеография талассемий. В связи с тем что гомозиготная талассемия приводит к ранней смерти, популяционное исследование распространения талассемии может опираться лишь на выявление гетерозиготных носителей патологии. Наиболее широко распространена в мире bталассемия; она наблюдается в странах Средиземноморья, среди народов ЮгоВосточной Азии, Африки, на островах Тихого океана. В различных районах Италии выявляется от 7 до 15% страдающих талассемией. Широко распространена талассемия среди жителей Греции, арабских стран, в Таиланде, Китае. Значительное число больных талассемией выявлено среди испанцев, португальцев (Lehmann). В Советском Союзе первое сообщение о талассемии было сделано в 1956 г. К. В. Степановой. В дальнейшем появились работы о значительном распространении талассемии в Азербайджане [Эфендиев Ф. А., Ахундова А. М., I960], Грузии [Местиашвили И. Г., 1973], Средней Азии среди таджиков [Гарькавцева Р. Ф., 1955] и бухарских евреев [Бриллиант М. Д. и др., 1966]. По данным А. А. Воронова, в низменных районах Азербайджана гетерозиготная bталассемия встречается у 7—10% населения. Случаи гетерозиготной bталассемии зарегистрированы среди русских, украинцев, евреев, армян, узбеков [Идельсон Л. И. и др., 1966; Алексеев Г. А., Токарев Ю. Н., 1969; Идельсон Л. И., Дидковский Н. А., 1970; Бахрамов С. М. и др., 1976].
aТалассемия обнаруживается среди жителей Нигерии, у американских негров, в Италии, Греции, Таиланде. Гемоглобинопатия Н — одна из форм aталассемии — выявлена среди итальянцев, индусов, китайцев. В Советском Союзе спорадические случаи гемоглобинопатии Н или других вариантов aталассемии выявлены среди русских, евреев [Идельсон Л. И., 1970, 1972, 1977]. азербайджанцев [Назарли А. Г., 1970; Кулагин М. Н., Колодей С. В., Токарев Ю. Н., 1978], таджиков [Гарькавцева Р. Ф., Мусницкая Е. Н., Асанов А. Ю., 1973].
