— задача трудная и малоблагодарная, хотя в настоящее время достигнут несомненный прогресс в этой области. В связи с тем что основные проявления болезни определяются уровнем гипоксии и активного эритропоэза в костях, в которых обычно кроветворение отсутствует, основное направление терапии — это трансфузии эритроцитов с раннего детства. В большинстве работ рекомендуется использовать для трансфузионной терапии отмытые или размороженные эритроциты. Вначале применяют ударный курс лечения, при котором за 2—3 нед применяют 8—10 трансфузий. При этом содержание гемоглобина повышается до 120—140 г/л (12—14 г%). Затем трансфузии назначают реже — каждые 3—4 нед из расчета 20 мл крови на 1 кг массы тела больного; при этом стараются поддерживать уровень гемоглобина в пределах 90—100 г/л (9—10 г%) [Токарев Ю. Н., Скачилова Н. Н., 1978; Wolman, 1964; Necheles et al., 1974; Pearson, O'Brien, 1975]. Массивная трансфузионная терапия при талассемии приводит не только к улучшению общего состояния, но и к меньшим изменениям в скелете, чем у детей, не находящихся на такой терапии, к меньшему увеличению размеров селезенки, к снижению частоты тяжелых инфекции, улучшению развития детей. Такая терапия значительно продлевает жизнь больных гомозиготной талассемией, поэтому она уже нашла применение.
Однако имеется ряд осложнений этой терапии. Нередко наблюдаются пирогенные реакции, связанные с антилейкоцитарными антителами. В основном они развиваются при использовании цельной крови или недостаточно хорошо отмытых эритроцитов. По данным Ю. Н. Токарева и Н. Н. Скачиловой, использование размороженных эритроцитов не сопровождается пирогенными реакциями, тогда как у тех же больных при переливании обычной эритровзвеси наблюдались пирогенные реакции, а у некоторых больных — судороги и повышенный гемолиз.
Одним из серьезных осложнений трансфузионной терапии является гемосидероз органов. Он приводит к значительному увеличению размеров печени, появлению сахарного диабета, развитию сердечной недостаточности. Поэтому лечение гомозиготной талассемии предусматривает обязательное применение десферала для выведения избытка железа. Доза десферала зависит от количества перелитых эритроцитов и возраста больного. Доза десферала для маленьких детей —10 мг/кг, для подростков —500 мг в сутки. Допустимы и большие дозы —1 г в сутки. Лекарство вводят внутримышечно. Рекомендуется сочетать введение десферала с приемом внутрь 200—500 мг аскорбиновой кислоты, так как, по данным Walsch с соавт. (1964), Wapnik с соавт. (1969), аскорбиновая кислота усиливает действие десферала.
В тех случаях, когда, несмотря на трансфузионную терапию, обнаруживается значительное увеличение размеров селезенки, когда к признакам гипохромной анемии добавляется лейкопения и тромбоцитопения, ставится вопрос о показаниях к спленэктомии. По данным А. М. Ахундовой (1972), у некоторых больных гомозиготной талассемией после операции отмечен определенный эффект. В настоящее время считается более целесообразным проводить спленэктомию не в раннем возрасте, так как это снижает сопротивляемость детей к инфекции. Лечение гомозиготной талассемии указанными методами не приводит к серьезной ремиссии, однако улучшает общее состояние больных и увеличивает продолжительность их жизни.
Лечение гетерозиготной bталассемии. В большинстве случаев лечения не требуется. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Содержание гемоглобина колеблется в пределах 90—110 г/л (9—11 г%). При гетерозиготной bталассемии гемотрансфузии не требуется. Спленэктомия производится крайне редко — лишь в тех случаях, когда размеры селезенки очень велики.
При гетерозиготной bталассемии десферал целесообразно применять в тех случаях, когда отмечается высокое содержание сывороточного железа и высокое содержание железа в моче после введения 500 мг десферала. Десферал предотвращает явления сидероза при гетерозиготной талассемии, но не приводит к повышению уровня гемоглобина. При падении гемоглобина в связи с инфекционными заболеваниями, при беременности целесообразно применять фолиевую кислоту в дозе 0,005 г 1—2 раза в день, так как при неэффективном эритропоэзе, связанном с талассемией, потребляется значительное количество фолиевой кислоты.
Самое главное при гетерозиготной талассемии — не навредить. Врач должен помнить, что при гетерозиготной талассемии противопоказаны препараты железа, так как при этой болезни всегда имеется некоторый избыток железа, но чаще всего отсутствуют клинические проявления гемосидероза. Однако больные, которые получают внутрь препараты железа, чувствуют себя значительно хуже тех, кто не получает их. Самым опасным при талассемии является ошибочное использование препаратов железа для инъекций. После применения таких препаратов у больных, находившихся в удовлетворительном состоянии, наступает тяжелая декомпенсация, и они могут погибнуть от клинических проявлений тяжелого гемосидероза.
Больной Р., 41 года, еврей. Наблюдался нами совместно с Н. А. Дидковским, М. М. Тушинской и А. П. Беляевой. Неоднократные госпитализации, применение препаратов железа, в том числе и для парентерального введения, не только не дали результатов, но ухудшили состояние больного.
При осмотре в нашей клинике отмечена бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Обнаружено небольшое увеличение размеров селезенки и печени. Содержание гемоглобина 84 г/л (8,4 г%), а затем 65 г/л (6,5 г%), цветовой показатель 0,55; ретикулоцитов 1,4%. В мазках периферической крови выявлены анизоцитоз, пойкилоцитоз, резкая гипохромия, много мишеневидных эритроцитов, осмотическая резистентность повышена: в 0,3% растворе хлорида натрия гемолизировалось 83% эритроцитов (в норме 97—100%), в 0,25% растворе хлорида натрия —90% (норма 100%). Полный гемолиз наступил только в дистиллированной воде. Билирубина в сыворотке 22,6 мкмоль/л (1,32 мг%). Содержание сывороточного железа оказалось повышенным до 49,3 мкмоль/л (275 мкг%). После введения десферала с мочой выделилось 4,01 мг железа (норма не более 1,3 мг). Содержание гемоглобина F и As оказалось нормальным. Это давало возможность отвергнуть диагноз бетаталассемии, который у нас в клинике вначале предполагался.
Был изучен биосинтез цепей глобина in vitro с помощью 14Саспарагиновой кислоты (Н. А. Дидковский). Соотношение между a и bцепями оказалось резко сниженным —0,4 (в норме 1,0). Это позволило диагностировать у больного aталассемию. При исследовании дочери больного отклонений от нормы не установлено. Исследовать других родственников не представлялось возможным. Особенностью данного наблюдения явилось развитие тяжелого инсулинорезистентного сахарного диабета, связанного с гемосидерозом поджелудочной железы, в связи с чем на длительный период был назначен десферал (500 мг в день). Несмотря на проводимое лечение десфералом, больной умер при нарастающих явлениях сердечной недостаточности. При гистологическом исследовании костного мозга обнаружена выраженная гиперплазия красного ростка. Установлен гемосидероз клеток печени, анулярный цирроз. В миокарде — отложение железа в мышечных волокнах и выраженная паренхиматозная дистрофия. Выявлено также отложение железа в поджелудочной железе и в клетках клубочковой зоны надпочечников.
Лечение aталассемии практически не отличается от лечения гетерозиготной bталассемии, за исключением гемоглобинопатии Н. Основным методом лечения гемоглобинопатии Н при выраженной анемии является спленэктомия. По нашим данным, спленэктомия при гемоглобинопатии Н ведет к повышению содержания гемоглобина на 20—30 г/л (2—3 г%) а эритроцитов на 1—1,5•1012/Л, при этом у больных остаются гипохромия эритроцитов и включения в эритроциты, обнаруживаемые окраской бриллиантовым крезиловым синим. Кроме того, после спленэктомии в эритроцитах нередко появляются крупные, эксцентрически расположенные тельца Гейнца, которые в норме удаляются селезенкой. В остальном лечение гемоглобинопатии Н не отличается от лечения других видов aталассемии.
